张家口市第九期职工重大疾病医疗互助活动
实 施 办 法
第一章 总 则
第一条 职工重大疾病医疗互助活动是工会帮扶救助体系的重要组成部分，是职工医疗保障制度的重要补充，它是由党委领导、政府（行政）支持、工会运作、职工参与、互济受益的一项群众性互助活动。经省总工会和市委、市政府同意，特制定本办法。
第二条 职工重大疾病医疗互助活动宗旨是通过互助互济的形式对患重大疾病的职工提供经济上的帮助，使患病职工“病有所医”。
第三条 职工重大疾病医疗互助活动原则是“权利和义务相结合，从实际出发，量力而行，不以盈利为目的”。
第二章 领导机构工作部门及职能
第四条 职工重大疾病医疗互助活动领导小组（以下简称领导小组）负责对全市职工重大疾病医疗互助金的筹集、使用、管理工作进行监督，研究制订和修改有关重大疾病医疗互助活动的办法、方案、细则。
第五条 领导小组下设张家口市职工重大疾病医疗互助活动服务中心，负责重大疾病医疗互助活动的日常工作。
第六条 各县区总工会、各管理区总工会、高新区总工会、各产业工会设立张家口市职工重大疾病医疗互助活动办事处（以下简称办事处），办事处工作人员由本级工会工作人员担任，负责所辖范围内职工重大疾病医疗互助的具体工作事项。
第七条 各直属基层工会及外地驻张单位工会设立职工重大疾病医疗互助活动代办点。代办点应根据各单位情况配备专兼职代办员，负责本单位职工重大疾病医疗互助活动的具体工作事宜。
第三章 互助对象范围和条件
第八条 凡本市辖区内机关、企业、事业单位、社会团体的在册职工（不包括离退休职工），以及签订一年以上劳动合同或形成一年以上事实劳动关系的进城务工人员，只要按规定缴纳互助金，均可在办事处、代办点（单位工会）的统一组织下以团体形式参加职工重大疾病医疗互助活动，不接受个人单独加入。团体参加人数50人以上的单位,必须不少于本单位在册职工人数的85%；50人以下的单位，职工参加人数必须为100%。
第九条 参加互助活动的单位团体必须提供以下材料：
1、准确反映本单位现有在册职工人数的有关劳资报表；
2、《张家口市职工重大疾病医疗互助活动团体申请表》电子版资料和打印报表；
3、《张家口市职工重大疾病医疗互助活动人员名册》电子版资料和打印名册。
第十条 参加医疗互助活动的职工必须提供以下资料：
1、本人《中华人民共和国居民身份证》复印件；
2、参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的职工提供本人医保卡（新农合医疗本）复印件。
第四章 互助金的筹措和管理
第十一条 职工重大疾病医疗互助金的来源：
1、职工个人缴纳的互助金；
2、政府、行政和工会的补助；
3、上期互助金的结余；
4、社会各界的捐赠、赞助；
5、利息及其它收入。
第十二条 参加医疗互助活动的职工必须按期缴纳互助金。互助金一经缴纳，不再退还。每个年度为一期，缴费标准为每人每年50元。当年缴费，符合重大疾病互助活动条件的职工，当年享有申请补助的权利。每个职工按年度续缴。
第十三条 职工个人缴纳的互助金，由各单位工会在发动职工参加医疗互助活动时一次收取。
第十四条 职工重大疾病医疗互助活动采取“全市统筹、市级调控、分级管理、多层服务”的运行模式。各基层工会负责向职工收取互助金，分级统一上交市互助活动服务中心。互助服务中心设互助金专户，实行专项资金管理，接受上级或本级互助金监督审查委员会的监督和审查。各办事处定期接受上级有关部门的监督、审计。
第十五条 市互助活动服务中心统一从职工缴纳的互助金中提取总额的2%作为工作经费。同时对基层办事处给予适当的经费补助和设备配备，不足部分从工会经费中调剂解决。
第十六条 由各单位工会收取的互助金，要在规定时间内上交市互助活动服务中心。为防范和减少资金运行风险,市互助服务中心统筹后分期拨付各办事处。
第十七条 各办事处在互助期内，本单位所发生的重大疾病给付的医疗补助金按市统一规定，执行分级审批权限，并报市职工重大疾病医疗互助服务中心批准，由办事处支付。
第十八条 职工重大疾病医疗互助金设专户管理，专款专用，任何组织和个人不得挤占挪用。如在互助金补助使用过程中有违规操作、违纪使用的，市互助服务中心将从下一期拨付的预付金中予以扣除。拨付给各办事处的补助预付金应在工会帮扶中心专户上设立科目；暂没有帮扶中心账务专户的可在工会的账户上设立科目。
第十九条 市互助服务中心负责医疗互助金的收缴、管理和监督,并建立相关的管理制度。
第二十条 凡未参加职工重大疾病互助活动的职工，不享受医疗补助和救助。
第五章 互助金的申请和给付
第二十一条 参加互助活动的职工在活动当期内住院治疗，且医疗费个人自付部分（经城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及大病统筹、新型农村合作医疗保险等形式的医保报销后个人负担的费用）符合国家、省规定的基本医疗保险用药和诊疗目录范围，根据自付数额分段计算，按比例给予补助；未参加上述医保的职工，在市互助服务中心认定的定点医院就医后，医疗费用支出达到一定数额后，按比例给予补助。
第二十二条 职工申请重大疾病医疗互助金补助时，应由单位代办点负责统一到办事处办理，并提供以下资料：
1、《张家口市职工重大疾病医疗互助活动互（救）助金申领审批表》；
2、参加基本医保的职工提供医保部门出具的医疗费用结算单（原件）;未参加基本医保的职工提供市互助服务中心认定的当地定点医院有效的报销凭证；
3、医院专用收费收据原件；
4、病案首页；
5、无医保职工需提供医疗费用总清单；
6、职工本人的身份证、医保卡复印件；
7、职工本人的《张家口市职工重大疾病医疗互助活动卡》原件；
8、门诊特殊病例需提供特定病种诊断证明及门诊特殊病历本复印件；
9、市互助服务中心和办事处认为必要的其它证明资料；
第二十三条 重大疾病的种类：
1、恶性肿瘤；
2、慢性肾功能衰竭一须透析治疗或肾脏移植手术；
3、再生障碍性贫血；
4、急性心肌梗塞；
5、心脏瓣膜置换术—须开胸手术；
6、脑中风后遗症—永久性的功能障碍；
7、颅内肿瘤手术—须开颅手术或放射治疗；
8、重大器官移植术—须异体移植手术；
9、脑炎后遗症—永久性的功能障碍；
10、主动脉手术—须开胸或开腹手术；
11、红斑狼疮；
12、艾滋病；
第二十四条 重大疾病医疗互助金补助、救助标准如下：
1、患病职工住院治疗一次或累计的个人自付部分达到1500元以上（含1500元），按以下标准进行补助，最高限额不超过3万元。
个人自付部分5万元（含5万元）以下补助23%。
个人自付部分5万元以上补助35%。
2、在一个互助期内，职工患重大疾病可一次或多次申请互助金补助，但补助金总计不超过最高支付限额。
3、患一般性疾病和特定慢性病的职工在一个互助期内住院治疗，医疗费自付部分达到1500元以上（含1500元），按23%的比例给予一次性补助，最高支付限额不超过1万元。
4、凡是参加重大疾病互助的职工，其配偶(无工作)或子女(未满18周岁)有一方患本办法所列重大疾病，可享受一次性医疗救助，救助标准为个人自付部分的10%，最高支付限额不超过5000元。
第二十五条 职工在参加重大疾病医疗互助活动期内死亡且未发生医疗费用的，其直系亲属可得到一次性救助2000元。
第二十六条 参加互助活动的职工患病治疗后，要在所患病的互助期内申请医疗补助，因医保或大病统筹结算造成超期的，患病职工应在医保或大病统筹结算日期后的45日内向所在办事处提出申请，各办事处须在职工提出申请的15日内到市医疗互助服务中心办理，逾期将不予受理。
第六章 审批权限及管理
第二十七条 医疗互助补（救）助审批权限及管理：
1、补助金额1000元以下由各县区办事处审批，报市互助服务中心备案；
2、补助金额1000元以上由办事处申报，市互助服务中心审批。
3、救助病例全部由市互助服务中心审批。
4、由市总支付互助金的，审批程序按照市总财务制度执行。
第二十八条 各县区总工会要增强责任意识、风险意识。严格把好入口关，严格执行本办法第三章第八条之规定，坚决杜绝违规加入；严格遵守审批权限，坚决杜绝拆分审批、人情审批等违规现象。市总医疗互助服务中心将建立随机抽查机制，对各县区进行不定期抽查，一经查出不符合本办法第三章第八条之规定的，或发现违规审批的对主要负责人进行问责并向全市通报。
第二十九条 为确保医疗互助活动安全运行和可持续发展，市总工会从第六期开始将根据各县区当期互助金筹集和使用情况，通过报销比例浮动机制进行风险调控。
1、当年出现互助金超支达到25%以上的县区，将从下一年度降低该县区所有病案报销比例3个百分点；
2、当年出现互助金超支达到50%以上的县区，将从下一年度降低该县区所有病案报销比例5个百分点；
3、连续两年出现当期互助金超支25%以上的县区，将从下一年度降低该县区所有病案报销比例5个百分点；
4、连续两年出现当期互助金超支50%以上的县区，将从下一年度降低该县区所有病案报销比例10个百分点。
第七章 除外责任
第三十条 发生以下情形的，本活动无补（救）助责任：
1、利用各种欺诈、作弊行为骗取互助金补助或救助的；
2、工伤、职业病、生育费用；
3、打架斗殴、吸毒、天灾人祸、酗酒、自残、意外伤害发生的医疗费用；
4、医疗事故引发的医疗费用；
5、其他违法违章行为。
第三十一条 参加重大疾病医疗互助活动的职工有第二十九条所指的行为，即时取消申请享受互助金补助或救助的权利，对已发出的补助金予以追回，并追究有关责任人的责任。
第三十二条 参加职工重大疾病医疗互助的单位、医疗机构和职工有权对违反本办法的行为向中心举报，一经查实，给予举报人适当奖励。
第三十三条 市互助服务中心将委托市社会保险事业管理局医保稽查部门对职工在定点医疗机构发生的医疗费用进行检查、核实，经查实有违规现象，将按照医保部门的处罚规定进行处罚。
第八章 附 则
第三十四条 参加职工重大疾病医疗互助活动的职工在一个互助期内发生工作调动的，由办事处为职工转移、续接医疗互助关系，并报互助服务中心备案。
第三十五条 为进一步扩大对患病职工的补助力度，使互助金的使用更加灵活，惠及更多职工，医疗互助服务中心可根据当期互助金使用情况，报张家口市职工重大疾病医疗互助活动领导小组研究同意后，酌情开展以下活动：
1、对持有当年《特困职工家庭优待证》，患慢性病且长期依靠药物控制的特困职工，酌情给予一次性定额补助。
2、对部分患重大疾病职工经补助后个人负担费用仍然巨大，造成家庭生活特别困难的，酌情追加一次性定额医疗救助。
3、在定点医院设立职工医疗救助病房，对确实无力支付医疗费用的困难职工采取医疗帮扶手段对其进行医疗救助。
第三十六条 参加张家口市职工重大疾病医疗互助活动的职工，同时享受河北省总工会当年提供的“河北省工会会员非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失免费保障”。
第三十七条 互助补助期限为一年并按自然年度计，即每年1月1日至同年12月31日，补助期前30天为互助金缴费期。
第三十八条 本办法从2016年1月1日起执行。
第三十九条 本办法由张家口市职工重大疾病医疗互助活动服务中心负责解释。
张家口市总工会办公室 2015年9月18日印
（共印100份）